Dr. Adolfo Rafael de Roodt
Primera Cátedra de Toxicología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.
Instituto Nacional de Producción de Biológicos, ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán, Ministerio de Salud y Desarrollo Social.
Unos de los animales que más intrigas y miedos despertaron en las diferentes civilizaciones son los alacranes o escorpiones. Estos términos se refieren al mismo animal. Escorpión es la raíz latina (scorpio, onis) usada para nombrar a estos animales, mientras que alacrán deriva el árabe hispánico (al´aqráb) o del clásico (aqrab), para mencionar exactamente al mismo animal.
Estos animales pertenecen al grupo de los arácnidos y serían unos de los que primeros animales que habrían llegado a habitar superficie terrestre, a partir de antepasados marinos, hace unos 300 millones de años.
Se conocen en el mundo cerca de 3000 diferentes especies de escorpiones, pero de ellos solo alrededor de 30 especies poseen venenos con importancia toxicológica para el ser humano, esto es, que la inyección de su veneno podría comprometer la vida.
En Argentina poseemos alrededor de 60 especies de escorpiones, pero solamente una es la responsable de casi todos los envenenamientos que finalizaron en la muerte de pacientes, mayoritariamente pediátricos. El escorpión responsable de esto es Tityus trivittatus, una especie muy distribuida en el país desde el centro al norte. Otra especie, Tityus confluens, distribuido mayormente al norte del país, ha sido responsable también de accidentes que finalizaron en muerte, si bien en mucho menor número. Hay otras dos especies potencialmente peligrosas, Tityus bahiensis y Tityus serrulatus (este último con muy pocos hallazgos en Argentina), pero hasta la fecha no tenemos registros de envenenamientos graves por estos escorpiones.
Como la mayoría de los arácnidos que habitualmente vemos, poseen glándulas productoras de veneno, que en el caso de los escorpiones, están ubicadas en el último segmento de su cuerpo, llamado telson, inoculando este veneno mediante un aguijón.
Como muchos otros animales venenosos, estos arácnidos han despertado la imaginación de artistas, religiosos y de la población en general de distintas civilizaciones a lo largo de la historia de la humanidad. Las civilizaciones mesopotámicas, egipcia, greco-romanas y las americanas prehispánicas, los consideraron como criaturas con connotaciones místicas. Hombres-escorpión guardaban en camino que tuvo que atravesar Gilgamesh “El Inmortal”, para llegar a la mítica montaña Mashu o Doble Montaña, lugar por donde salía y se ponía el sol. En el antiguo Egipto la diosa Serquet, era la que “permitía que la garganta respire”, diosa relacionada con los escorpiones y lo que estos causaban, siendo que en sus representaciones un escorpión siempre está presente con ella. Parecería que los habitantes del antiguo Egipto estaban al tanto de las alteraciones respiratorias, como edema de pulmón, que pueden producir los venenos de los escorpiones. Se ven figuras del “hombre escorpión” en la mitología prehispánica, como en el templo de Venus, de la cultura olmeca-tlaxcalteca. De diferentes formas, estos animales han sido considerados de importancia y hasta con poderes sobrenaturales en diferentes civilizaciones.
Muy posiblemente esto pueda relacionarse, además de su llamativo aspecto, con los efectos que causa su picadura. Aún la picadura de escorpiones con poca importancia toxicológica, genera un dolor muy importante. Este es agudo, muy intenso y a menudo se “irradia” a partir del lugar de la picadura (si bien no es el único caso de picaduras de artrópodos en que esto sucede). Este dolor agudo en muchos casos, la mayoría, es el único signo de envenenamiento, sin embargo, en algunos este envenenamiento es más grave y puede comprometer la vida de quien es picado. En el mundo se comunican aproximadamente 1.200.000 picaduras de alacrán y más de 3 mil muertes anuales. En Argentina hay 7 – 8 mil accidentes anuales, con 2 muertes anuales en los últimos años. Esto muestra, tanto en Argentina como en el mundo que no todas las picaduras llevan a la muerte. Tanto en Argentina como en el mundo se estima que solo el 10% de las picaduras requieren uso del antiveneno y que solo un porcentaje muy bajo de los pacientes tratados fallece. Sin embargo en ciertas regiones del mundo el envenenamiento por alacranes ha sido (y en algunos casos sigue siendo) una de las causas de muerte más importantes por animales venenosos y una de las causas más frecuentes de consulta toxicológica.
En las últimas décadas en Argentina se han incrementado de forma muy importante las notificaciones por alacranismo y los casos de muerte debido al envenenamiento escorpiónico. Por otro lado se han producido accidentes de gravedad en zonas del país en donde el veneno de estos escorpiones no mostraba toxicidad, tal como en la ciudad de Buenos Aires, desde el año 2009 se han registrado 3 casos de envenenamientos moderados en pacientes pediátricos, lo que llama la atención ya que históricamente los accidentes por Tityus solo causaban accidentes leves, sin la necesidad de la aplicación de antiveneno e internación en la unidad de terapia intensiva. Si bien no se nota una tendencia aún, es importante considerar estas señales.
Ante una picadura de escorpiones debe en primer lugar mantenerse la calma, a veces difícil debido al dolor que genera esta. Se debe colocar hielo o un refrigerante sobre la herida. Puede haber taquicardia, ansiedad y elevación leve de la tensión arterial, relacionada inicialmente al dolor que causa la picadura. La aplicación de frío sobre la picadura, no tiene por único motivo calmar el dolor, sino enlentecer la absorción del veneno desde la zona en que el veneno fue inoculado. Tras esto se debe transportar al paciente rápidamente a un centro de salud, preferentemente a alguno que posea antivenenos (estos datos están disponibles en la Guía de Centros Antiponzoñosos de la República Argentina, ver bibliografía sugerida). En la ciudad de Buenos Aires son los Hospitales Muñiz, Garraham, Elizalde y Gutiérrez (los útlimos 3 de pediatría). En el conurbano, el Hospital Posadas (Centro Nacional de Toxicología) en el Oeste y al Sur el Sor María Ludovica (pediatria) y el Hospital Interzonal Especializado en Toxicología y Salud Mental (ex Reencuentro). En estos hay personal capacitado para no solo tratar al paciente, sino con disponibilidad de antivenenos.
Una vez en el centro sanitario, se realizará el control del paciente por un tiempo mínimo de 2, horas y un máximo de 6 entre los cuales se decidirá si se le da el alta o si se le interna y aplica el antiveneno. En los casos pediátricos, se le internará según el cuadro en terapia intensiva o intermedia. Esto último no es señal de que el paciente pediátrico está necesariamente muy mal, sino que se ha comprobado que los pacientes pediátricos que reciben el antiveneno y también son internados en la unidad de terapia intensiva, tienen una posibilidad diez veces menor de fallecer tras la picadura de un alacrán. Si el accidente fue leve, en un período corto se notará que los signos ceden (dolor, taquicardia, hipertensión) y se le dará el alta al paciente. De otra forma, se le aplicará el tratamiento que se considere adecuado según la evolución.
En Argentina contamos con un antiveneno específico y de buena calidad, gratuito para la población ya que es producido por el Instituto Nacional de Producción de Biológicos de la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud “Dr. Carlos G. Malbrán”, del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Nación. Este es distribuido a todas las provincias por Epidemiología del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, en dónde a su vez es distribuido en los distintos centros provinciales. Se cuenta además con muchos centros especializados en toxicología, varios de ellos con atención de 24 h los 365 días del año, y muchos de ellos (Centros de Información, Asistencia y Asesoramiento Toxicológico, CIAATs), atienden no solo consultas presenciales sino que también poseen atención telefónica para orientar sobre este tipo de envenenamientos (estos datos están disponibles en la Guía de Centros Antiponzoñosos y en la Guía de CIAATs de la República Argentina, verlos en la bibliografía sugerida). En todos ellos hay médicos toxicólogos entrenados para la atención de este tipo de envenenamientos y los hay en las diferentes provincias. Pueden asesorar al médico tratante o a la comunidad y en caso de no poseer el antiveneno, sabrán dónde derivarlos o cómo hacer que el antiveneno llegue al paciente en tiempo y en forma. También en la ciudad de Buenos Aires se encuentra el Servicio de Zoopatías Médicas y el Centro Municipal de Patologías Regionales Argentinas, en el Hospital Muñiz, en dónde se brinda atención a pacientes que sufren accidentes por animales venenosos.
Debe recordarse que los antivenenos, un producto biológico difícil de obtener y de alto valor, solo son distribuidos a los Centros Antiponzoñosos en cada provincia, de acuerdo a sus necesidades particulares.
El envenenamiento por escorpiones es un envenenamiento que genera un cuadro de neurotoxicidad y fenónomenos inflamatorios a nivel sistémico, siendo los sectores más afectados el sistema nervioso autónomo, con un gran impacto en el sistema respiratorio y el sistema cardiovascular. Puede producirse una falla cardíaca y un edema de pulmón o distress respiratorio, que pueden conducir a la muerte. Las neurotoxinas causantes de esto, se distribuyen rápidamente en el organismo, por lo que el tratamiento con antiveneno debe aplicarse rápidamente. El tiempo ideal sería antes de los 30 minutos de producida la picadura, si bien hasta las 2 horas se considera un tiempo adecuado para obtener un éxito terapéutico. Estos no son números mágicos, a partir de las 2 horas ya la mayoría de las toxinas se fijan a sus blancos en los tejidos y el antiveneno una vez fijadas estas, se torna ineficaz terapéuticamente. De ahí la necesidad del rápido diagnóstico y de aplicar el antiveneno lo más rápidamente posible.
Además del antiveneno, en muchas ocasiones debe realizarse también tratamiento de apoyo en la unidad de terapia intensiva, para lo cual es fundamental el conocimiento por parte del sector salud de los mecanismos fisiopatológicos del envenenamiento por escorpiones. Una vez que comienza el cuadro y fijadas las toxinas, lamentablemente situación no poco común en estos envenenamientos, el antiveneno solo puede no ser suficiente para salvar la vida del paciente comprometido.
Independientemente del diagnóstico precoz y la instauración rápida del tratamiento específico, en el combate del escorpionismo, los esfuerzos deben dirigirse a evitar los accidentes, y esto se logra impidiendo el contacto entre humanos y escorpiones. Las estrategias que se podrían pensar para evitar esto serían: 1- El alejamiento de los humanos, lo que no es posible dadas costumbres sinantrópicas de estos animales, habitan en los ambientes habitados por humanos, y difícilmente un humano “huya” ante los escorpiones. 2- La eliminación de los escorpiones por métodos indirectos o directos, lo que tampoco suele ser viable dadas las características biológicas de estos animales. 3- Limitar o anular la posibilidad de contacto entre humanos y alacranes. De todas estas, en Sudamérica, al menos al referirnos a las especies de Tityus, esta última sería la estrategia más adecuada y la única que ha brindado algún resultado positivo para controlar los accidentes causados por estos arácnidos.
La opción 1, no es una opción lógica en la mayoría de los casos. Sin embargo lamentablemente se insiste en la opción 2, intentar la eliminación de los escorpiones por métodos directos (“caza” de los mismos) o indirectos (“combate químico”). La captura y eliminación de los escorpiones de los ambientes puede intentarse, pero debido a los lugares en que estos suelen encontrarse en los ambientes urbanos (bajo pilas de materiales, de ladrillos, grietas en los pisos, túneles, cámaras, cañerías, grietas y oquedades de paredes y pisos, entretechos y entrepisos, etc.) hace que su captura, si bien posible, no sea una herramienta útil a considerar para lograr su control.
Si bien este procedimiento puede brindar algunos resultados cuando se combina con otros, en el caso de los escorpiones sinantrópicos en especial en las grandes ciudades o en ciudades con edificaciones antiguas, esta modalidad se torna en ocasiones totalmente ineficaz. En nuestra experiencia en las grandes ciudades de Argentina como en otras de Sudamérica, la búsqueda activa y captura no brinda buenos resultados como única modalidad de control.
Tampoco brinda un resultado definitivo el combate indirecto, como el combate químico. Los lugares ya mencionados en que estos suelen hallarse hacen que no se pueda llegar a ellos con ningún producto. Por otro lado, los escorpiones pueden permanecer inmóviles por meses en un mismo sitio, pueden cerrar sus estigmas respiratorios por mucho tiempo y pueden pasar semanas o meses sin comer. Todo esto hace que sean extremadamente resistentes a este tipo de medidas. Y esto sin considerar que los Tityus tienen la característica de poseer hembras partenogenéticas, que pueden dar lugar a progenie de hembras fértiles, sin necesidad de ser fecundadas por el macho de la especie. Una sola hembra puede dar lugar a una nueva población. Por otro lado, se ha visto que cuando se fumiga puede existir mayor riesgo de contacto hombre-escorpión. Los escorpiones semi-intoxicados, pueden aparecer en lugares en los que normalmente no lo harían, como se vio en el norte de Argentina en fumigaciones para eliminar otros tipos de artrópodos.
Si bien podría pensarse que la fumigación sostenida de los ambientes lograría eliminar a los escorpiones de una zona a largo plazo, aunque eso fuese cierto, también lo sería que el riesgo toxicológico del uso sostenido de productos químicos para eliminarlos a estos, podría ser peligroso para quienes habiten los edificios fumigados repetidas veces.
No puede discutirse que fumigar disminuye la disponibilidad de alimento de los escorpiones. Pero esto no ha llegado a demostrarse que como herramienta única, sea suficiente para el control de los escorpiones. Por todo lo mencionado, no se recomienda el control químico (fumigar) como un método de control de escorpiones, y algunos Ministerios de Salud, como el de Brasil, contraindican totalmente el combate químico como una herramienta de combate de escorpiones.
Dado entonces que no es posible su eliminación por los métodos disponibles, al menos hasta ahora, lo que se recomienda es el manejo ambiental para impedir o disminuir el contacto hombre-escorpión y el manejo combinado para que a la larga pueda ir reduciéndose la posibilidad de contacto y las poblaciones de escorpiones.
La reparación de grietas en pisos y paredes, en especial en sótanos y en edificios antiguos, de cañerías rotas, la adecuación de depósitos de basura y eliminación de artrópodos que pudiesen servirles de alimento son fundamentales. El aseo diario y empleo de tapas sanitarias, rejillas sanitarias o de trama fina o protecciones en desagües o cañerías de drenaje, tapones en piletas y bañaderas cuando sea necesario, son medidas que deben tomarse antes de pensar en la implementación de cualquier otro método de control de escorpiones. De otra forma como se mencionó, cualquier medida podría ser contraproducente.
Estas recomendaciones son de utilidad para las zonas urbanas. En las periurbanas las recomendaciones básicas se mantienen, si bien otros tipos de medidas pueden ser necesarias, como fumigaciones puntuales en el peridomicilio. También en estos casos combates biológicos pueden ser de utilidad (aves de corral como gallinas, patos, gansos, etc. que pueden limpiar el peridomicilio de escorpiones). No se deben colocar escombros, maderas, tabiques, basura, muebles o aparatos inservibles en el domicilio y peridomicilio, dado que estos pueden constituirse en ámbitos adecuados para el hábitat de alacranes. También en estas zonas cuando hubiese alacranes de importancia médica se deberían evitar árboles y arbustos en la periferia y cerca de la casa tomar medidas como cortar las ramas que ingresen o toquen la vivienda. En los interiores de las viviendas, no dejar que las colchas de las camas, en especial de las cunas, caigan al suelo. Si la cantidad de escorpiones es muy grande pueden ponerse frascos de vidrio liso en las patas de las cunas. Los escorpiones no pueden trepar por superficies lisas como el vidrio.
La efectividad en el combate contra los escorpiones decae cuando no todos los involucrados en el combate no sigen las medidas generales que deban tomarse en la zona con esta problemática, y los habitantes de las construcciones en que no se realicen las modificaciones necesarias, tendrán mayor posibilidad de tener un accidente por escorpión y tendrán la responsabilidad de vulnerar la labor conjunta de otros habitantes que si toman las medidas recomendadas.
En cuanto a lo que mejores resultados ha brindado, al menos respecto a las especies de Tityus, es sin duda el combate combinado.
La utilización de métodos combinados es posiblemente la mejor herramienta para el control racional de las poblaciones de escorpiones de importancia médica.
En los casos de escorpiones en poblaciones con edificaciones sencillas, las medidas edilicias, combinadas con el control químico y animales predadores, podría ser de utilidad para mantener los domicilios y peridomicilios libres de escorpiones.
En los casos de especies sinantrópicas en las grandes ciudades, en donde estos ocupan grandes edificaciones, la adopción de medidas edilicias a fin de reducir el contacto hombre escorpión sería la única adopción racional. El combate químico en esta instancia solo brindaría algo de utilidad solo tras adoptar las primeras medidas, pudiendo disminuir algo las poblaciones de estos arácnidos ya sea por el contacto directo con los productos que se usen como por la disminución de las especies que pueden servirles como alimento.
Finalmente, los escorpiones son habitantes normales en muchas de las mayores ciudades de Argentina: Buenos Aires, Córdoba, La Rioja, Rosario, Paraná, Santa Fe, San Fernando del Valle de Catamarca, San Juan, Santiago del Estero, y otras tantas más. En estas (con excepción de Buenos Aires) se han comunicado muertes por picadura de alacrán. También en ciudades con menos cantidad de habitantes como San Pedro (Jujuy) y otras. En todos los casos los escorpiones son habitantes que poseen en las diferentes ciudades un hábitat adecuado para poder mantenerse y multiplicarse. Los habitantes de estas ciudades deben estar al tanto de esto y lejos de desesperarse, ya que es imposible eliminarlos a todos, deben tomar las medidas de prevención de accidentes necesarias, evitando el contacto con estos arácnidos, y sabiendo lo que se debe hacer ante su picadura. Por otro lado, el equipo de salud debe estar al tanto de la presencia de estos animales y de la importancia toxicológica de la picadura de ellos, darle la importancia que se merecen, y tomar todas las medidas recomendadas para atender a los pacientes que hayan sido picados por estos arácnidos. La disponibilidad de antivenenos es importante y afortunadamente no es un problema en Argentina, así como la disponibilidad de unidades de terapia intensiva para el tratamiento de los pacientes, en especial pediátricos, que manifiesten envenenamientos y requieran de tratamiento específico. Existen publicaciones técnicas emanadas de los Ministerios de Salud a nivel de la nación y las provincias, centros de asesoramiento con atención permanente, se dictan cursos y actualizaciones sobre estos temas y tenemos la producción sostenida de antídotos. Por esto, al menos en el plano teórico, hay elementos para enfrentar la problemática del escorpionismo en el país, la que está tratando de ser bien manejada. Como todo, el buen manejo final está en los actuantes a nivel operativo. El mejor suero o la mejor unidad de terapia no salvará una vida, si el paciente no es llevado al centro de salud, y allí diagnosticado y tratado correctamente.
Por otro lado, como en todos los campos de la salud pública, las medidas de prevención y la educación de la población tienen la misma importancia a nivel sanitario que las otras medidas, tal vez mayor, ya que sin temor de caer en una verdad de perogrullo, más vale prevenir que curar.
Poseemos las herramientas como para poder prevenir y tratar los accidentes por escorpiones. Está en nosotros como ciudadanos, y en los profesionales de la salud usar – proveer adecuadamente de estas herramientas a fin de que el escorpionismo no sea un problema sanitario de importancia en Argentina y que la cantidad de muertes por la picadura de estos aránidos disminuya.
